ජාතික පාසල් වල 6 වන ශේණියේ සිට 11 ශ්‍රේණිය දක්වා [5,ශ්‍රේණි හැර]
පන්ති වලට සිසුන් ඇතුලත් කිරීමේ අයදුම්පත්‍රය

ළමයා පිළීබද විස්තර:..................................................................................................................................
සම්පූර්ණ නම: ..........................................................................................................................................
ස්ත්‍රී / පුරුෂ භාවය :....................................................................................................................................
මාධය්‍ය:...................................................................................................................................................
ආගම:.....................................................................................................................................................
උපන් දිනය:..............................................................................................................................................
අයදුම්පත් ඉදිරිපත් කරන අවසාන දිනට වයස:අවු.......................... මාස............................. දින.............................
දැනයට ඉගනුම ලබන පාසල හා ශ්‍රේණිය :........................................................................................................
එම පාසල වෙනස් කිරීමට හේතුව:..................................................................................................................
මව/ පියා භාරකරු පිලිබද විස්තර
2.1 සම්පූර්ණ නම : ...................................................................................................................................

2.2 ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය : .....................................................................................................................
2.3 ස්ථීර ලිපිනය :......................................................................................................................................

2.4 දැනට පදිංචිව සිටින සිටි ස්ථානයේ ග්‍රාම සේවා කොට්ඨාසය : ...........................................................................
(දරුවා හා පවුලේ අනෙකුත් සාමාජිකයන් සමග පදිංචිව සිටිය යුතුය)
2.5 දැනට පදිංචි වී සිටින ස්ථානයේ ග්‍රාමසේවා කොට්ඨාසය: .................................................................................
2.6 පෙර පදිංචිව සිටි ස්ථානයේ ලිපිනය : .........................................................................................................

2.7 පදිංචිය වෙනස් කිරීමට හේතු : .................................................................................................................
2.8 ස්ථීර පදිංචි ස්ථානයේ සිට පාසලට ඇති දුර : ................................................................................................
2.9 ස්ථාන මාරුවීමේ ස්ව්භාවය(සේවා අවශ්‍ය‍තාව/වෙනත්) : .................................................................................
2.10 ස්ථාන මාරුව බල පවත්වන දිනය : .........................................................................................................
2.11 විදෙශ ගත වීමේ ස්වභාවය ( රජයේ අව්ශ්‍යතාව/පෞද්ගලික) : ........................................................................
2.12 තම දරුවා සමග විදෙශගත වී සිටි කාල සීමාව : අවු:....................මාස:...........................දින :.........................